所沢市EV車両利用調査 申し込みフォーム

所沢市EV車両利用調査車両利用貸渡約款」をよく読み、
下記の事項をご記入の上、募集要項に記載した申込締切日までにお申込み下さい。

応募項目をいずれか1つをお選び下さい

①市民モニター向けアンケート

所有するガソリン車又はハイブリッド車の車種

所有するガソリン車又はハイブリッド車の利用頻度

日/週

所有するガソリン車又はハイブリッド車の利用目的(複数回答可)

主な移動先と距離

主な移動先

主な移動先への距離

km/日

EV特有の機能(電源外部供給や静粛性など)の効果的な活用予定をご記入ください。

自宅のEV駐車スペース

モニター調査協力期間中の所有自動車駐車スペース

モニター調査協力が可能な期間(第2希望まで選択可)

第1希望:

第2希望:

充電設備の設置

申込者以外のEV利用者

家族構成

人数

構成


②事業用車両モニター向けアンケート

所有するガソリン車又はハイブリッド車の車種

所有するガソリン車又はハイブリッド車の利用頻度

日/週

所有するガソリン車又はハイブリッド車の利用目的

主な移動先と距離

主な移動先

主な移動先までの距離

片道 km

EV特有の機能(電源外部供給や静粛性など)の効果的な活用予定をご記入ください

事業所のEV駐車スペース

モニター調査協力期間中の所有自動車駐車スペース

モニター調査協力が可能な期間(第1希望まで選択可)

第1希望:

充電設備の設置

③共同利用モニター(通勤等)向けアンケート

勤務先の最寄の鉄道駅

勤務先の最寄の鉄道駅~勤務先間の距離

片道km

EV特有の機能(電源外部供給や静粛性など)の効果的な活用予定をご記入ください

事業所のEV駐車スペース

モニター調査協力期間中の所有自動車駐車スペース

モニター調査協力が可能な期間(原則6ヶ月間)

開始:~終了:

④共同利用モニター(買い物支援等)向けアンケート

実施エリア

実施内容

EV特有の機能(電源外部供給や静粛性など)の効果的な活用予定をご記入ください

EV駐車スペース

モニター調査協力期間中の所有自動車駐車スペース

モニター調査協力が可能な期間(原則6ヶ月間)

開始:~終了:

モニター情報

代表者氏名

代表者氏名(ふりがな)

生年月日

性別

ご住所

※「①市民モニター」の場合は自宅、その他は事業所の住所をご記入下さい。
※「①市民モニター」の場合は団体・事業社名の欄への記入は不要です。

団体・事業社名

郵便番号

ご住所

電話番号(固定電話)

電話番号(携帯電話)

メールアドレス

メールアドレス

メールアドレス(確認用)

お住まいの建物・電気契約(充電設備の設置を「希望する」方のみ ご記入下さい)

建物の構造

分電盤所在階

現在の電気契約容量

分電盤から駐車場までの距離(おおよそ)

分電盤所在室

工事車両駐車スペース

現在の電気引込方式

外壁に設置されている電力会社メーターに単相2線か3線か明記されています。

  • 上記の情報は、埼玉日産自動車株式会社を通じて所沢市指定の電気工事業者へ提供されます。
  • 上記は現地調査・施工に向けたモニターのお住まいの状況やご要望などを確認するためのもので、実際の注文は、モニターと電気工事業者との間で工事費や工事日等を取り決めてからとなります。
  • 所沢市及び事務局は当該設置工事について、いかなる責任も負うものではありません。
  • モニターへのコンセント工事のお見積もりや工事日程の調整などは、電気工事業者が直接行います。

事業所の建物・電気契約(充電設備の設置を「希望する」方のみご記入下さい)

建物の構造

分電盤所在階

現在の電気契約容量

分電盤から駐車場までの距離(おおよそ)

分電盤所在室

工事車両駐車スペース

現在の電気引込方式

外壁に設置されている電力会社メーターに単相2線か3線か明記されています。

  • 上記の情報は、埼玉日産自動車株式会社を通じて所沢市指定の電気工事業者へ提供されます。
  • 上記は現地調査・施工に向けたモニターのお住まいの状況やご要望などを確認するためのもので、実際の注文は、モニターと電気工事業者との間で工事費や工事日等を取り決めてからとなります。
  • 所沢市及び事務局は当該設置工事について、いかなる責任も負うものではありません。
  • モニターへのコンセント工事のお見積もりや工事日程の調整などは、電気工事業者が直接行います。

確認及び同意について

以下の事項について確認及び同意を行った上、モニターに申し込みます。

ご記入頂いた個人情報については、ご本人確認、弊社からのご連絡等を含め所沢市EV車両利用調査のモニター選定手続き、充電器設置手続きのために利用し、目的外の利用及び第三者への提供は致しません。
また、お申込み内容はSSLで暗号化されて送信されます。